Μη επεμβατικός Προγεννητικός έλεγχος (NIPT) ή αυχενική διαφάνεια (διευρυμένο υπερηχογράφημα 11-13 εβδομάδες);
Ο Μη Επεμβατικός Προγεννητικός Έλεγχος (NIPT) ή αλλιώς Cell-freeDNA test αποτελεί την τελευταία, από μια σειρά πολλών και μεγάλων εξελίξεων των τελευταίων 40 ετών στην προσπάθεια ανίχνευσης χρωμοσωματικών ανωμαλιών του εμβρύου κατά τον προγεννητικό έλεγχο.
Με αυτήν την ακίνδυνη εξέταση, με μια απλή αιμοληψία από το αίμα της εγκύου, προσδιορίζεται με μεγάλη ακρίβεια ο κίνδυνος - πιθανότητα, του εμβρύου να έχει κάποια από τις πιο συχνές γενετικές διαταραχές των χρωματοσωμάτων – τρισωμίες, δηλαδή σύνδρομο Down (τρισωμία 21), σύνδρομο Edward’s (τρισωμία 18), σύνδρομο Patau (τρισωμία 13) καθώς και άλλες, λιγότερο συχνές ανωμαλίες (σύνδρομο Turner, τριπλού Χ, Klinefelter, Jacobs, σύνδρομο Di George, κ.α.). Πρόκειται για εξέταση που ΔΕΝ επιβεβαιώνει (δεν βάζει διάγνωση), ότι το έμβρυο έχει κάποιο πρόβλημα, αλλά ότι έχει υψηλή ή χαμηλή πιθανότητα να παρουσιάζει το πρόβλημα. Σε περίπτωση υψηλής πιθανότητας συνιστάται να γίνεται διαγνωστικός επεμβατικός έλεγχος (αμνιοπαρακέντηση ή τροφοβλάστη).
Έχει υπολογιστεί ότι για το σύνδρομο Down (τρισωμία 21) η ακρίβεια – αξιοπιστία της εξέτασης, είναι 99,5%, για το σύνδρομο Edwards (τρισωμία 18) 97,7%, για την τρισωμία 13 (σύνδρομο Patau) 96,1%, για μονοσωμία Χ (σύνδρομο Turner) 90,3% και για τρισωμίες 47ΧΧΧ, 47ΧΧΥ, 47ΧΥΥ 93%. Όσον αφορά στις υπόλοιπες σπάνιες τρισωμίες, όπως τρισωμία 9, 16, 22, καθώς και για τα 63 μικροελλειπτικά/μικροδιπλασιαστικά γενετικά σύνδρομα, η ακρίβεια δεν έχει ακόμα προσδιορισθεί. Η ικανότητα του τεστ να προσδιορίζει το φύλο του εμβρύου, αγγίζει το 98%. Είναι σημαντικό να γνωρίζετε ότι ένα αρνητικό αποτέλεσμα του Μη Επεμβατικού Προγεννητικού Ελέγχου (NIPT), δεν εξασφαλίζει την μη-ύπαρξη χρωμοσωματικών ανωμαλιών στο έμβρυο. Αντίθετα, ένα θετικό αποτέλεσμα θα πρέπει υποχρεωτικά να επιβεβαιώνεται με διαγνωστικό επεμβατικό έλεγχο (τροφοβλάστη ή αμνιοπαρακέντηση).
Η μεγαλύτερη επανάσταση που ανέδειξε την αξία του υπερηχογραφικού ελέγχου στην ανίχνευση των χρωμοσωματικών ανωμαλιών, ήταν στην δεκαετία του 1990, όταν διαπιστώθηκε ότι η αυξημένη αυχενική διαφάνεια σε έμβρυα, γύρω από την 12η εβδομάδα εγκυμοσύνης, αποτελεί έναν πολύ σημαντικό δείκτη για χρωμοσωματικές ανωμαλίες και ειδικότερα για το σύνδρομο Down (τρισωμία 21).
Συνεπώς, εφόσον τώρα έχουμε μια τόσο σημαντική εξέλιξη στην ανίχνευση χρωμοσωματικών ανωμαλιών με τον Μη Επεμβατικό Προγεννητικό Έλεγχο (NIPT, ή Cell-Free DNA test) που είναι περισσότερο αξιόπιστο, ανώτερο σαν τεστ από τον έλεγχο της αυχενικής διαφάνειας για την ανίχνευση του συνδρόμου Down (Τρισωμία 21), του συνδρόμου Edwarrds (Τρισωμία 18) και του Συνδρόμου Patau (Τρισωμία 13), δίκαια εγείρεται το ερώτημα: Είναι ακόμη χρήσιμο το υπερηχογράφημα 11-13 εβδομάδων όπου ελέγχεται η αυχενική διαφάνεια του εμβρύου;
Είναι πολύ σημαντικό να κατανοήσουμε αυτά που επιστημονικά έχουμε μάθει, τις τελευταίες δεκαετίες, για το υπερηχογράφημα στις 11-13 εβδομάδες ή όπως συνήθως το ονομάζουν «υπερηχογράφημα αυχενικής διαφάνειας»:
- Είναι απαραίτητο, γιατί μπορούμε να καθορίσουμε με ακρίβεια "πόσο έγκυος" είναι η γυναίκα. Δηλαδή την ακριβή ηλικία εγκυμοσύνης και συνεπώς την πιθανή ημερομηνία τοκετού. Περίπου 1 στις 3 γυναίκες δεν γνωρίζουν την ακριβή ηλικία της εγκυμοσύνης τους, δηλαδή πόσων εβδομάδων είναι, ή είναι λίγο παραπάνω ή παρακάτω εβδομάδων απ΄όσο νομίζουν ότι είναι.
- Καθορίζει εάν το μωρό είναι ζωντανό ή όχι. Περίπου στο 3% των εγκυμοσυνών, σε αυτό το υπερηχογράφημα, βρίσκουμε ότι το έμβρυο έχει πεθάνει μερικές μέρες ή εβδομάδες νωρίτερα.
- Μπορούμε να καθορίσουμε τον αριθμό των εμβρύων, αλλά πιο σημαντικό, στην περίπτωση των διδύμων, είναι να καθορίσουμε αν αυτά προέρχονται από το ίδιο ωάριο (είναι δηλαδή πανομοιότυπα) οπότε μοιράζονται τον ίδιο πλακούντα ή προέρχονται από διαφορετικά ωάρια (θα μοιάζουν σαν αδέλφια) οπότε έχουν δύο πλακούντες. Ο διαχωρισμός αυτός είναι πολύ σημαντικός προγεννητικά για να προγραμματίσουμε την παρακολούθηση της εγκυμοσύνης.
- Γίνεται έλεγχος της ανατομίας του εμβρύου και έτσι μπορούμε, νωρίς στην εγκυμοσύνη, να διαγνώσουμε εάν το έμβρυο έχει κάποια από τις σοβαρές ανατομικές ανωμαλίες. Το μεγαλύτερο μέρος των πολύ σοβαρών ανατομικών ανωμαλιών (ακρανία, ολοπροσεγκεφαλία, μεγάλες διαφραγματοκήλες, σοβαρές ανωμαλίες της καρδιάς, εξώμφαλος, γαστρόσχιση, σοβαρές ανωμαλίες ουροποιητικού, σοβαρές σκελετικές δυσπλασίες) είναι δυνατόν κάποιες φορές να μπορούν να διαγνωστούν σε αυτό το στάδιο (μετά από την 12η εβδομάδα).
- Γίνεται υπολογισμός πιθανότητας Πρόωρου Τοκετού. Η εκτίμηση του πιθανότητας - κινδύνου για πρόωρο τοκετό (τοκετός πριν από τις 37 εβδομάδες), γίνεται με ειδικό πρόγραμμα υπολογιστή, μετρώντας το μήκος του μήκους του τραχήλου της μήτρας διακολπικά (τις περισσότερες φορές), σε συνδυασμό και με το ιστορικό της εγκύου. Πρέπει να γίνεται σε όλες τις έγκυες, αλλά κυρίως σε εκείνες που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για πρόωρο τοκετό, όπως έγκυες με πολύδυμες κυήσεις, προηγούμενο πρόωρο τοκετό, προηγούμενες αποβολές ή εκτρώσεις, προηγούμενα χειρουργεία στον τράχηλο, συγγενείς ανωμαλίες μήτρας και άλλες παθήσεις.
- Γίνεται υπολογισμός πιθανότητας - κινδύνου Προεκλαμψίας και Υπολειπόμενης Ενδομήτριας Ανάπτυξης: Η προεκλαμψία είναι η πιο συχνή, σοβαρή επιπλοκή της εγκυμοσύνης και θα την παρουσιάσουν 1-2 στις 20 έγκυες. Στο πρώτο τρίμηνο, αξιολογείται υπερηχογραφικά, με την χρήση έγχρωμου Doppler, η ροή του αίματος στις μητριαίες αρτηρίες της μητέρας (αρτηρίες που πηγαίνουν το αίμα στον πλακούντα). Αυτές οι μετρήσεις σε συνδυασμό με κάποιους βιοχημικούς δείκτες (ορμόνες), από το αίμα της μητέρας (PAPP-A, PLGF), μέσω ειδικού προγράμματος υπολογιστή, καθορίζουν τον κίνδυνο-πιθανότητα της μητέρας να αναπτύξει προεκλαμψία στο 3ο τρίμηνο, αλλά και του εμβρύου, για ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του (μικρό έμβρυο). Πρόκειται για προαιρετική εξέταση, που όμως μπορεί να αποβεί ωφέλιμη σε πολλές έγκυες, διότι λαμβάνοντας ειδική θεραπεία μετά, μειώνεται (περίπου κατά 90%) ή και εξαλείφεται η πιθανότητα προεκλαμψίας, εκλαμψίας, πρόωρου τοκετού, υπολειπόμενης ανάπτυξης εμβρύου και κυρίως όλων των δυσάρεστων επιπλοκών που μπορούν να συμβούν στο νεογνό, λόγω αναγκαστικής πρόωρης γέννησης του.
- Υπολογισμός της πιθανότητας για Σύνδρομο Down (τρισωμία 21) και άλλων Χρωμοσωματικών Ανωμαλιών: Σε κάθε έγκυο, εκτιμάται ο ατομικός κίνδυνος για αυτήν την συγκεκριμένη εγκυμοσύνη για το σύνδρομο Down (τρισωμία 21). H πιθανότητα υπολογίζεται μέσω ειδικού προγράμματος υπολογιστή, με βάση την ηλικία της μητέρας, το ιστορικό της, την μέτρηση δύο ορμονών στο αίμα της (Papp-a, free b-HCG) και υπερηχογραφικά ευρήματα (δείκτες) όπως η αυχενική διαφάνεια, το ρινικό οστό, ο φλεβώδης πόρος του εμβρύου και κάποιες εμβρυϊκές ανωμαλίες, αν υπάρχουν. Οι γονείς λαμβάνουν λεπτομερή επεξήγηση και συμβουλές σχετικά με τη σημασία του κινδύνου αυτού – πιθανότητας και τις δυνατότητες για περαιτέρω διερεύνηση (επεμβατικός ή μη επεμβατικός έλεγχος προγεννητικός έλεγχος - NIPT) αν χρειάζεται και αποφασίζουν ανάλογα.
Από το 1992 γνωρίζουμε ότι η αυξημένη αυχενική διαφάνεια συνδέεται (είναι δείκτης), για το Σύνδρομο Down (τρισωμία 21), δηλαδή όσο μεγαλύτερη η αυχενική διαφάνεια, τόσο περισσότερες οι πιθανότητες για σύνδρομο Down. Τα επόμενα χρόνια διαπιστώσαμε ότι η αυξημένη αυχενική διαφάνεια είναι εξίσου σημαντική σαν δείκτης για τρισωμία 18 (σύνδρομο Edwards), τρισωμία 13 (σύνδρομο Patau), τριπλοειδία, σύνδρομο Turner αλλά και για άλλες χρωμοσωματικές ανωμαλίες.
Στη συνέχεια διαπιστώσαμε ότι αυξημένη αυχενική διαφάνεια, επιπρόσθετα για όλες αυτές τις χρωμοσωματικές ανωμαλίες, αποτελεί δείκτη – συνδέεται, με πολλά γενετικά σύνδρομα και ανωμαλίες του εμβρύου. Έτσι αν δούμε ότι κάποιο έμβρυο έχει αυξημένη αυχενική διαφάνεια, αυτό αποτελεί ισχυρή ένδειξη για να ψάξουμε με μεγαλύτερη προσοχή, όχι μόνο για χρωμοσωματικές ανωμαλίες, αλλά και για πολλές άλλες καταστάσεις στο έμβρυο. Αυτή δε η έρευνα, περιλαμβάνει μια σειρά από διαγνωστικές εξετάσεις, αλλά και εξειδικευμένο υπερηχογραφικό έλεγχο του εμβρύου. Έτσι λοιπόν, είναι κατανοητό, ότι θα ήταν «πισωγύρισμα» επιστημονικά, αν λέγαμε ότι το υπερηχογράφημα 11-13 εβδομάδων, έχει αξία μόνο για την αυχενική διαφάνεια και για το Σύνδρομο Down και έτσι δεν χρειάζεται να γίνεται, στην περίπτωση που κάποια έγκυος κάνει τον Μη Επεμβατικό Προγεννητικό Έλεγχο (NIPT).
H αξία αυτού του υπερηχογραφήματος γίνεται ακόμη μεγαλύτερη τώρα, στην εποχή του Μη Επεμβατικού Προγεννητικού Ελέγχου (NIPT) και είναι εξαιρετικά σημαντικό όλες οι έγκυες γυναίκες να υποβάλλονται σε ένα λεπτομερές υπερηχογράφημα 11-13 εβδομάδων, όπου μετριέται η αυχενική διαφάνεια. Εάν προσθέσουμε και τις εξετάσεις αίματος (Pappa, free b-HCG), τότε με μεγαλύτερη ακρίβεια μπορούμε να προσδιορίσουμε εκείνη την ομάδα των εγκύων γυναικών που θα ωφεληθούν κάνοντας τον Μη Επεμβατικό Προγεννητικό Έλεγχο.
O Μη Επεμβατικός Προγεννητικός Έλεγχος (NIPT) σε καμία περίπτωση δεν αντικαθιστά αυτό το υπερηχογράφημα, αλλά είναι συμπληρωματικός και πολύ σημαντικός για τον έλεγχο του συνδρόμου Down (τρισωμία 21), ενώ έχει χαμηλότερη αξιοπιστία για άλλες χρωμοσωματικές ανωμαλίες. Στις μέρες μας λοιπόν, έχουμε ένα πολύ καλό τεστ, όπως είναι ο Μη Επεμβατικός Προγεννητικός Έλεγχος (NIPT, cell-free DNA test), για το σύνδρομο Down (τρισωμία 21), που είναι σχεδόν το ίδιο αξιόπιστο για την τρισωμία 18, λιγότερο αξιόπιστο για τρισωμία 13, αλλά και με ερωτηματικά ακόμη για την αξιοπιστία του, όσον αφορά άλλες χρωμοσωματικές ανωμαλίες, σε έγκυες με ένα έμβρυο.
Ένα ερώτημα που τίθεται είναι αν ο Μη Επεμβατικός Προγεννητικός Έλεγχος (NIPT) είναι εξίσου αξιόπιστος σαν τεστ και στις δίδυμες εγκυμοσύνες. Υπάρχουν δύο βασικά “είδη” δίδυμων εγκυμοσυνών:
Μονοχοριονική εγκυμοσύνη, όπου τα δύο έμβρυα μοιράζονται τον ίδιο πλακούντα, είναι πανομοιότυπα μορφολογικά και γενετικά (χρωμοσωματικά), οπότε αν το ένα έμβρυο έχει σύνδρομο Down (τρισωμία 21) τότε θα έχει και το άλλο, και
Διχοριονική εγκυμοσύνη, όπου τα δύο έμβρυα έχουν διαφορετικούς πλακούντες και στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων, τα δύο έμβρυα μορφολογικά δεν είναι πανομοιότυπα (θα μοιάζουν σαν αδέλφια) και έχουν διαφορετικό γενετικό υλικό (χρωματοσώματα). Σε αυτή την περίπτωση, αν για παράδειγμα το ένα έμβρυο έχει σύνδρομο Down (τρισωμία 21), το άλλο έμβρυο, σχεδόν πάντα, δεν θα έχει σύνδρομο Down (τρισωμία 21).
Τα κύτταρα που εξετάζονται στο τεστ για τον Μη Επεμβατικό Προγεννητικό Έλεγχο (NIPT) μέσα στο αίμα της μητέρας, είναι κύτταρα που προέρχονται – παράγονται από τον πλακούντα του εμβρύου.
Έτσι, στις μονοχοριονικές εγκυμοσύνες, ο Μη Επεμβατικός Προγεννητικός έλεγχος (NIPT) είναι το ίδιο αξιόπιστος για σύνδρομο Down, όπως και στις εγκυμοσύνες με ένα έμβρυο. Όμως στις διχοριονικές εγκυμοσύνες αν ό ένας από τους δυο πλακούντες των εμβρύων, που ανήκει σε φυσιολογικό έμβρυο, είναι μεγαλύτερος από τον πλακούντα του εμβρύου που υποθετικά έχει σύνδρομο Down (τρισωμία 21), τότε παράγει περισσότερα κύτταρα. Άρα περισσότερα φυσιολογικά κύτταρα από τον πλακούντα του φυσιολογικού εμβρύου θα εισέλθουν στο αίμα της μητέρας. Αυτό μπορεί να ¨κρύψει¨ τα κύτταρα με σύνδρομο Down που προέρχονται από το άλλο έμβρυο με τον μικρότερο πλακούντα. Θεωρητικά λοιπόν, ο Μη Επεμβατικός Προγεννητικός Έλεγχος (NIPT), σε διχοριονική δίδυμη εγκυμοσύνη, δυνητικά, μπορεί να “κάνει” περισσότερα λάθη. Δηλαδή το αποτέλεσμα να μην είναι τόσο αξιόπιστο.
Έχουν γίνει πολλές έρευνες σε εκατοντάδες χιλιάδες μονήρεις εγκυμοσύνες και τώρα είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε πολύ καλά την αξιοπιστία του τεστ σε αυτές τις εγκυμοσύνες. Για διχοριονικές δίδυμες εγκυμοσύνες, έχουμε μικρότερο αριθμό περιστατικών που έχουν γίνει έρευνες, αλλά μέχρι τώρα τα αποτελέσματα είναι πολύ ενθαρρυντικά. Ειδικότερα λοιπόν, είναι πολύ καθησυχαστικό, ότι με τα τωρινά δεδομένα είναι αξιόπιστη η εξέταση του Μη Επεμβατικού Προγεννητικού Ελέγχου (NIPT) και στις διχοριονικές δίδυμες εγκυμοσύνες, τουλάχιστον για το σύνδρομο Down (τρισωμία 21) αλλά με περισσότερες επιφυλάξεις απ΄ότι στις μονήρεις και στις μονοχοριονικές δίδυμες εγκυμοσύνες.
Βέβαια, αν παρόλα αυτά, στο υπερηχογράφημα υπάρχουν σοβαρά σημάδια – ευρήματα, ότι το έμβρυο μπορεί να έχει κάποια χρωμοσωματική ανωμαλία, ακόμη και αν ο Μη Επεμβατικός Προγεννητικός Έλεγχος (NIPT) είναι φυσιολογικός, θα πρέπει να συμβουλεύσουμε την έγκυο να κάνει επεμβατικό διαγνωστικό έλεγχο με αμνιοπαρακέντηση ή λήψη τροφοβλάστης, που είναι οι μοναδικές εξετάσεις που βάζουν διάγνωση (έχει ή δεν έχει κάποια ανωμαλία το έμβρυο), και να μην βασιστεί μόνο στο αποτέλεσμα του Μη Επεμβατικού Προγεννητικού Ελέγχου (NIPT).
Συμπερασματικά,ο Μη Επεμβατικός Προγεννητικός Ελέγχος (NIPT ή cell free DNA test), αποτελεί σήμερα την καλύτερη ακίνδυνη μέθοδο εκτίμησης της πιθανότητας για το σύνδρομο Down (τρισωμία 21), αφού παρέχει το υψηλότερο ποσοστό ανίχνευσης του και συστήνεται να την κάνουν όλες οι έγκυες. Όμως η αξία του "Διευρυμένου υπερηχογραφήματος 11-13 εβδομάδες" (Αυχενική Διαφάνεια), είναι αδιαμφισβήτητη αφού οι πληροφορίες που παίρνουμε είναι τόσο σημαντικές και μπορούν να επηρεάσουν θετικά την ομαλή εξέλιξη της εγκυμοσύνης.
Η χρονική σειρά που θα πρέπει να ακολουθείται είναι, πρώτα να γίνεται το υπερηχογράφημα 11-13 εβδομάδες και ανάλογα με το αποτέλεσμα και τα ευρήματα, να ακολουθήσει η εξέταση του Μη Επεμβατικού Προγεννητικού Ελέγχου (NIPT). Αυτή η σειρά θα πρέπει να ακολουθείται, αφού από τα ευρήματα του υπερηχογραφήματος, μπορεί να συστηθεί να γίνει επεμβατικός διαγνωστικός έλεγχος με αμνιοπαρακέντηση ή λήψη τροφοβλάστης, οπότε σε αυτή την περίπτωση, το αποτέλεσμα του Μη Επεμβατικού Προγεννητικού Ελέγχου δεν αξιολογείται και συνεπώς δεν υπάρχει λόγος να γίνεται.
